Křečové žíly (varixy) je onemocnění, při kterém jsou povrchové žíly zvětšené nebo oteklé. Onemocnění se ve většině případů vyskytuje u lidí starších 30 let. V naprosté většině případů je pozorován na dolních končetinách. Křečové žíly se vyznačují rozšířením lumen žil se současnou změnou jejich stěny. Safény jsou dobře konturované, směr jejich průběhu se stává „hadovitým". Postižena bývá velká saféna, méně často malá saféna a ještě méně často jejich safénové anastomózy.
Příčiny křečových žil
Teorie navrhované k vysvětlení příčin a mechanismů nástupu onemocnění lze zredukovat na tři skupiny.
Teorie první skupiny vysvětlují původ křečových žil anatomickými rysy umístění a struktury těchto cév dolních končetin. Žíly mají chlopně, které brání odstředivému proudění krve a tím jejímu nadměrnému proudění z podkoží do hlubokých žil nohy. Při nedostatečnosti chlopní v saphenózních žilách se ukládá více krve, což vede k jejich expanzi.
Teorie druhé skupiny ve vývoji křečových žil přikládají význam stagnaci krve v pánvi během těhotenství, zácpě, důsledkům zánětlivých procesů a také při dlouhodobém pobytu na nohou.
Nejméně podložené jsou teorie třetí skupiny, které vysvětlují vznik křečových žil konstituční predispozicí, slabostí mezenchymu.
U křečových žil se z různých důvodů jejich stěny mění, ztenčují, takže zvýšený tlak vede k vyboulení stěn. Nejprve se projevuje ve formě uzlů a současně jsou také zaznamenány oblasti zhutnění vyplývající z nadměrného růstu pojivové tkáně. Mechanické faktory přispívají pouze k rozvoji patologického procesu v žilách, ale v žádném případě nejsou hlavním bodem patogeneze, etiologie a příčin křečových žil dolních končetin.
Příznaky křečových žil
S rozšířením žil pacienti většinou pociťují pocit plnosti a tíhy v dolních končetinách. Někdy jsou bolesti krátkodobé, křečovité. Často dochází k otoku. Pocit plnosti a tíže v končetinách se večer zvyšuje, protože do této doby se obvykle zvyšuje edém. Objevuje se svědění, často škrábání na nohou. V pozdějších fázích onemocnění se tvoří vředy, které se obvykle nacházejí v dolní třetině bérce na její vnitřní straně.
Hlavním objektivním příznakem onemocnění jsou viditelné křečové žíly. Vyšetření pacienta k identifikaci tohoto příznaku se provádí ve stoje. Současně jsou jasně viditelné rozšířené safény; na bérci se zdají výraznější, více zavinuté; na stehně bývají žíly rozšířeny pouze podél průběhu hlavního cévního kmene. Někdy se vyskytuje křečová žíla na stehně téměř na soutoku největší safény do vena femoralis. Takový uzel lze zaměnit za kýlu stehenní kosti, ale měkkost uzliny, její rychlé naplnění krví po odebrání ruky vyšetřujícího a přítomnost rozšířených žil na bérci dávají základ pro stanovení správné diagnózy.
Existuje řada příznaků indikujících přítomnost expanze žilního kmene velké safény. Patří mezi ně příznak, kdy je pacient uložen do vodorovné polohy, noha je dána do zvýšené polohy. Opatrným hlazením nohy od periferie do středu se vyprázdní podkožní žilní systém, místo, kde největší saféna vtéká do stehenní žíly, se prstem pevně stlačí a při držení prstu se pacient převede do stoje pozice. Pokud dojde k vyplnění žil až po odstranění prstu, pak je to pozitivní příznak. V takových případech jsou anastomózy mezi povrchovou a hlubokou žilní sítí špatně vyjádřeny a operace může mít pozitivní efekt. Pokud se ve vertikální poloze u pacienta přesto začnou žíly na periferii pomalu plnit, svědčí to o výrazném rozvoji anastomóz - negativní příznak. V tomto případě bude operace ligace žíly neúspěšná.
Delbe-Perthesův příznak ukazuje, jak výrazné je vyprazdňování saphenózních žil do hlubokých přes anastomózy. Elastický obvaz je pacientovi aplikován ve stoje na hranici střední a dolní třetiny stehna, poté je mu nabídnuto, aby se trochu prošel. Pokud se napětí rozšířených žil výrazně sníží, svědčí to o přítomnosti rozvinutých anastomóz mezi povrchovými a hlubokými žilami.
Mezi další příznaky křečových žil patří otoky, ekzematózní kožní změny a vředy. Otoky jsou různé - od mírné pastovitosti až po výrazné otoky, kdy kůže ztrácí svůj obvyklý vzor a vypadá leskle, obvod bérce se výrazně zvětšuje. Z ekzematózních projevů je pozorována suchost, olupování a nakonec ekzematózní vyrážky. Obvykle je postižena kůže na bérci. K těmto změnám dochází v důsledku trofických poruch.
Prevence a léčba křečových žil
Prevence křečových žil se redukuje na změnu povolání, pokud je spojena s dlouhodobým stáním, opatřeními na pravidelnou stolici, obvazováním nohou elastickým obinadlem nebo nošením elastické punčochy. Bandážování nohou nebo navlékání punčochy je nutné provádět vleže. Noha je několik minut držena ve zvýšené poloze a teprve poté, co se přesvědčí, že žíly jsou prázdné, přiloží obvaz nebo nasadí punčochu. Obvaz začíná být aplikován zespodu a pokračuje směrem nahoru, aby se zabránilo jakémukoli natahování a mačkání, které způsobuje stagnaci.
Existuje celá řada metod chirurgické léčby. Operace ligace velké safény ve Scarpově trojúhelníku v místě ústí do v. femoralis je paliativní. Po této operaci jsou často pozorovány relapsy. Proto se používá pouze v kombinaci s jinými chirurgickými zákroky.
Při Bebcockově operaci se provede kožní řez na dolním konci rozšířené velké safény, ta se oddělí a podváže. Nad obvazem se otevře a do lumenu se zavede dlouhá břišní sonda. Druhý malý kožní řez se provede nad horním koncem rozšířené žíly. Jeho střední konec je podvázán a překřížen, pod průsečíkem je žíla pevně svázána přes sondu, načež je opatrně odstraněna spodním řezem. Sonda zároveň vytáhne žílu, kterou intima obrátila naruby. Nevýhodou této metody je, že v místě natržených anastomóz se tvoří hematomy.
Během operace Madelung jsou v celém rozsahu vyříznuty rozšířené žíly. Ze všech operací je tato intervence nejradikálnější, dává nejlepší dlouhodobé výsledky.
Komplikace křečových žil
Nejčastějšími a nejhůře léčitelnými komplikacemi křečových žil jsou varixy. Tyto vředy se obvykle vyskytují u starších osob. Jsou umístěny na vnitřním, méně často na vnějším povrchu dolní třetiny bérce. Tyto vředy jsou výsledkem chronické tkáňové podvýživy. Obvykle jsou hluboké, mají nekrotické, páchnoucí dno výtoku a vysoké mozolnaté okraje. Vředy mohou dosahovat velkých rozměrů, obepínají celou bérci. Kůže kolem nich je pigmentovaná, někdy zanícená, s ekzematózním podrážděním.
Křečové vředy je třeba odlišit od syfilitických. Syfilitické vředy se obvykle nacházejí v horní třetině bérce, častěji na přední ploše. Navíc u syfilitických vředů lze zjistit další příznaky syfilis. Tuberkulóza kůže (lupus) je častější na obličeji, mnohem méně často na končetinách. Lupus začíná jako izolované uzliny, které pak ulcerují; v budoucnu dochází k hlubšímu poškození tkáně, někdy s tvorbou hladkých jizev, které napínají sousední tkáně.
Vzhledem k tomu, že křečové vředy se vyvíjejí na pozadí oběhových a trofických poruch, musí být jejich léčba trvalá a zdlouhavá. Stálá poloha pacienta se zvednutou nohou ve většině případů vede k rychlému zlepšení. Na vřed je třeba přiložit obvaz s 0, 5% roztokem manganistanu draselného, s penicilinovou mastí nebo balzamikovým mazáním. Když se rána vyčistí a otok kolem ní zmizí, doporučuje se vyříznout žíly. Pouze radikální operace k odstranění změněných žil eliminuje riziko recidivy vředů.
Jak nemoc postupuje a křečové uzliny přibývají, jejich stěny a kůže k nim připájená se ztenčují. V důsledku toho může obvykle při chůzi (kdy jsou uzliny obzvláště napjaté) prasknout některý z uzlin a může dojít k žilnímu krvácení. I když takové krvácení může být značné, nepředstavuje velké nebezpečí, protože se rychle zastaví, pokud je pacient položen a noha je zvednutá. V této poloze se v žilách vytvoří podtlak, ty odezní a krvácení se zastaví. Na ránu je umístěn lehký aseptický obvaz. Vzhledem k tomu, že krvácení se může opakovat, doporučuje se operace excize žil nebo jejich podvázání a odstranění nejvíce prořídlých uzlin. Při krvácení z kompenzačních dilatačních žil je jakákoli operace spojená s ligací hlavního kmene žíly kategoricky kontraindikována.